Adhésion professionnel de santé – CPTS Bassin Roussillonnais

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* N° Adeli

* N° RPPS

* Pratique professionnelle comprenant des interventions à domicile ?

Oui

Non

* J'accepte d'être contacté par mail ou par téléphone dans le cadre de la CPTS

Oui

Non

Merci de déposer un RIB pour les éventuelles indemnisations

Déposez le fichier ici ou cliquez pour sélectionner.

* Mot de passe

Force : Très faible

* J'autorise la CPTS à réaliser des prises de vue photographiques, des vidéos ou des captations numériques lors des différents évènements et à les diffuser dans le cadre de son activité

Oui

Non

J'accepte que mes informations soient transmises à la CPTS BR

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